Rosa A. Lama More. Unidad de
Nutrición infantil y Metabolopatías.
Servicio de
Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil La Paz
El
niño con Fibrosis Quística (FQ) tiene un alto riesgo de
malnutrición, es reconocido que el estado nutricional juega un papel
importante en la supervivencia de estos pacientes. Se ha demostrado la
relación de la situación nutricional con el pronóstico de
la enfermedad pulmonar, y durante la edad pediátrica, su influencia en el crecimiento. La
severidad de la enfermedad pulmonar y el crecimiento son dos factores que se
han mostrado como independientes en la supervivencia.
La
valoración del estado nutricional es el primer paso para determinar el
grado de afectación nutricional, planificar un adecuado soporte
nutricional especializado y monitorizar
la evolución. La valoración debe ser metódica,
individualizada y longitudinal y si es posible realizada por personal con
experiencia.
Se
debe realizar:
1.
Valoración
clínica : Historia y exploración clínica. Permite conocer
la situación clínica del paciente.
2.
Cuantificación
de los depósitos energéticos y contenido proteico del organismo
(análisis de composición corporal) ,
3.
Determinación de los
requerimientos energéticos: Cálculos del gasto energético
total. ( Análisis
del Gasto energético ).
4.
Valoración
de las pérdidas energético-proteicas y de micronutrientes: heces,
sudor, orina, secreciones bronquiales, etc.
5.
Valoración
de la ingesta: Cobertura de requerimientos.
6.
Balance
energético-proteico
Soporte Nutricional:
Tras la valoración clínica con respecto a la composición corporal cuando se programan los requerimientos energético proteicos es muy importante tener en cuenta el gasto y las pérdidas con respecto a la afectación del paciente:
1.Calculo de los requerimientos
energético
1.1
Gasto
energético.
·
Patología
Pulmonar:
Se ha objetivado un aumento de GER en relación al grado de afectación pulmonar y
durante las reagudizaciones de la misma. El tratamiento con broncodilatadores
también ha sido referido como causante del aumento de GER durante las
fases de reagudización.
·
Patología
hepática: Desde el punto de vista termogénico el fracaso
hepático cursa con un aumento del GER. En los pacientes con FQ el
aumento del gasto se ha visto mas en relación con la afectación
pulmonar.
·
Gasto
Por Actividad Física.(GAF). La actividad física es muy variable y
depende sobre todo del grado de afectación pulmonar.
En el estudio de Tomeszko
en el que se analiza el GET con agua marcada y el GER por calorimetría,
el gasto por actividad física (GET/GER) fue superior en los pacientes
monocigotos DF508 (22% superior al
control). En los no homocigotos no se encontró diferencia. Se debe
registrar la actividad física de manera detallada para tenerla en cuenta
en los requerimientos.
GET = GEB + TID+GAF
1.2. Calculo de Pérdidas
Energéticas. Las pérdidas energéticas se producen por:
*
Insuficiencia pancreática exocrina: las pérdidas de mayor
repercusión son las pérdidas grasas por malabsorción. El
objetivo es conseguir una absorción superior al 90% pero en los
diferentes estudios se refieren índices de absorción 80 – 88%. En nuestra experiencia
la media se encuentra entre 83 – 89%3 . En los cálculos
de absorción se incluyen datos de ingesta referida, por lo que esposible
que la absorción tenga cifras inferiores.
* Insuficiencia pancreática
endocrina: En caso de intolerancia a hidratos de Carbono es posible que en
orina se pierda energia en forma de glucosa, a tener en cuenta cuando de forma
no esperada hay una pérdida de peso.
El Comité de Consenso de 2002 no
dice nada acerca del cálculo del aporte energético. Sin embargo
el Comité de Consenso de 1992 aconseja una fórmula en la que
incluye el gasto y las pérdidas mas importantes
GET: GEBx(Factor de AF+ Factor
absorción+ Factor de Afectación pulmonar).
GEB: Utilizando la fórmulas de la
OMS
Actividad física: 1,5 – 2 .
Absorción: 0,93/Indice de
absorción
Factor de Enfermedad pulmonar. FV1. 40%= 0,3; 40-79%= 0,2; >/= 80 %= 0
En caso de no poder hacer cálculos
de precisión el Comité de Consenso de 1992 recomendó un
120 – 130% de las recomendaciones.
2.- Calculo de las necesidades proteicas.
El cálculo también es
multifactorial.
2.1
Nitrógeno
Urinario: El nitrógeno ureico es interpretado como el reflejo de la
oxidación proteica. Además, existe el llamado nitrógeno
obligatorio que es producto de la pérdida de proteínas
estructurales en relación con procesos inflamatorios y producción
de citokinas catabolizantes . En el momento actual en la clínica no es fácil
contar con una cuantificación del nitrógeno total. Se
contaría con un cálculo de Nitrógeno obligatorio. La
administración de hormona de crecimiento en estos pacientes aumenta la retención nitrogenada.
2.2
. Nitrógeno fecal: que
es posible cuantificar a la vez que se cuantifica la grasa fecal. Normalmente
hay mayor contenido de N posiblemente proveniente de las bacterias
intestinales.
2.3
Nitrógeno
del sudor : que no es posible cuantificar.
2.4
Nitrógeno
incluido en las secreciones pulmonares y que se ha cuantificado en 2 gr /dia.
2.5
Nitrógeno
de Crecimiento: que en el momento actual está cuantificado para una
población normal pero que en caso de enfermedad no es conocido.
Para hacer el cálculo:
Nitrógeno ingerido=
(Nitrógeno Ureico + N obligatorio urinario(60 mg/Kg))+ N fecal+ N
pérdidas insensibles (8 mg/Kg) .
Dado
que el N de crecimiento no está cuantificado, se exige de forma habitual
un balance N positivo. En el momento actual no está determinado el
balance a obtener. Este balance debe ser individualizado para conseguir un
adecuado estado nutricional. En nuestra experiencia es exigible en general un balance superior a +3 gr
/ día.
El
comité de consenso de 1992 aconseja un aporte del 12-15 %. Del valor
calórico total en forma de proteínas para cubrir los requerimientos
estimados de nitrógeno.
Bibliografía
- Burztein S, Elwyn
DH, Askanazi J, Kinney JM En: Energy Metabolism. Indirect calorimetry and Nutrition.De Williams Wilkins. NY 1989. Pag
30.
-
Trabulsi J, Shall JI, Ittenbach RF, Olse Ie, Yudkoff M, Daikhin Y, Zemel
B, Stallings V. Energy balance and the accuracy of reported energy intake in
preadolescent children with Cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 2006; 84: 523 – 30
- Murria KL, Lee CK,
Mogaycel PJ, Zeitlin PL, Rosenstein BJ. Dietary supplement use in pediatric patients
with cystic fibrosis.Am J Health Syst Pharm 2008; 65: 562-5
- Feigel RJ, Shapiro
BL Mitocondrial calcium uptake and oxygen cosumption in Cystic fibrosis. Nature 1979; 128: 276 – 277
- Tabernero Da Veiga Susana . Estudio longitiudinal
sobre el Consumo energético en pacientes diagnosticados de Fibrosis
Quística. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid
2003.
-
Borowitz D, Baker RD,
Stallings V Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients With
Cystic Fibrosis J Pediatr Gastroenterol Nutr,2002; 35 : 246
– 259.
-
Alina A. Ionescu, Lisette S. Nixon, Stephen
Luzio, Vanessa Lewis-Jenkins, William D. Evans,Michael D. Stone, David R.
Owens, Philip A. Routledge, And Dennis J. Shale Pulmonary Function, Body
Composition, and ProteinCatabolism in Adults with Cystic Fibrosis. Am
J Respir Crit Care Med 2002; 165
: 495–500.
-
Hardin DS, Ellis KJ, Dyson M, et al. Growth
hormone decreases protein catabolism in children with cystic fibrosis. J
Clin Endocrinol Metab 2001;86;4424–28.
- Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P, Consensus Committee.Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. Am J Clin Nutr 1992;55:108–16.