SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA BARIÁTRICA
La Cirugía de
la Obesidad se inició en nuestro Hospital en el año 1999. Desde
entonces se ha evolucionado en el manejo multidisciplinar del paciente, en
aspectos técnicos de la intervención, en la evolución
perioperatoria y en el seguimiento a largo plazo. En la actualidad consideramos
el bypass gástrico por
laparoscopia la técnica de elección para el paciente con obesidad
mórbida.
Los objetivos fundamentales de la cirugía bariátrica son:
1.- Disminución
del peso corporal
2.- Resolución
o mejoría de las comorbilidades
3.- Mejoría de
la calidad de vida y bienestar social
La evolución postoperatoria debe establecerse mediante parámetros objetivos que consideren estos aspectos:
1.- Evolución
del peso corporal. Se basa en mediciones de IMC; porcentaje de
pérdida de peso; porcentaje de pérdida de sobrepeso e IMC
perdido; circunferencia de brazo y cintura. Además se recomienda al paciente un registro semanal de peso
en los primeros meses tras la intervención.
2.- Evaluación
y seguimiento de comorbilidades. La pluripatología del paciente
obeso demanda una atención integrada y continuada por parte del personal
médico: control de la hipertensión, diabetes, SAOS, asma,
insuficiencia venosa, artropatía, alteraciones emocionales y
psíquicas, infertilidad…. Es necesario un registro
periódico del grado de mejoría física del paciente
basándonos en una adecuada anamnesis, toma de constantes,
exploración física y necesidad de medicación para
controlar la enfermedad.
3.- Evaluación
de calidad de vida. Tras la cirugía, en cada revisión es
indispensable conocer el estado físico y emocional del paciente: la
percepción general de salud, su capacidad funcional y vital, su rol
social, emocional y laboral.
Se utilizan escalas y cuestionarios, los
mas utilizados: BAROS, Moorehead-Ardelt, SF-36, GIQLI.
4.- Hábitos
dietéticos. El aprendizaje y mantenimiento de una dieta
hipocalórica y saludable es la base de la eficacia a largo plazo de la
cirugía de la obesidad. Es importantísimo que el paciente
reconozca la necesidad del cambio de su estilo de vida y de sus hábitos
alimentarios. Durante los primeros meses tras la cirugía el paciente
probablemente describa síntomas de intolerancia a ciertos alimentos,
sobre todo carnes rojas, arroz, pan, leche, legumbres y verduras, afectando a
su calidad de vida. La presencia de naúseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, meteorismo, reflujo pueden limitar el ingreso adecuado de
nutrientes y secundariamente producir malnutrición y déficit de
vitaminas y oligoelementos.
5.- Ejercicio
físico y rehabilitación. Debemos promover la actividad
física y programar el ejercicio físico específico para
cada paciente. Los centros sanitarios son los responsables de disponer los
medios necesarios para la rehabilitación funcional en caso necesario.
Se considera
fundamental para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo y
evitar complicaciones. El objetivo global es adaptar al paciente a los cambios
producidos en el tracto digestivo, asimilando progresivamente dietas de bajo
contenido calórico que aporten al menos 0.8-1 g proteinas/Kg de peso
ideal/día, alcanzando las necesidades diarias recomendadas de vitaminas
y oligoelementos.
Se divide en 4 fases:
Fase 1 .Duración: 2-4 semanas
postcirugía. Es una dieta líquida a base de infusiones sin
azucar, caldos desgrasados, zumos de frutas licuados, suplemento
dietético (fórmula líquida hipocalórica e
hiperproteica o módulos de proteinas en polvo disueltas en
líquidos). Objetivo: hidratar al paciente, evitar pérdida de masa
magra, aportar vitaminas y minerales. Tratamiento asociado: inhibidor de bomba
de protones, vitamina B12 1000 ug/mes intramuscular; preparado
polivitamínico y mineral (2 cp/día), sales cálcicas con
vitamina D (1000-1200 mg + 400-800 UI /día). Se prescribirá preparado que contenga hierro si se
objetiva anemia ferropénica.
Fase 2A. Duración: 2 semanas. Es una dieta de
textura semilíquida, se introducen lácteos y derivados, caldo de
verduras, sopa de pasta, manteniendo el suplemento proteico. Se mantiene el
tratamiento médico excepto el
IBP.
Fase 2B. Duración: 1-3 semanas. Es una dieta
de textura pastosa, en forma de crema o puré. Se introduce carnes
blancas, jamón york, pescado blanco, legumbres, verduras no filamentosas
y cereales. Se mantiene suplemento nutricional y tratamiento pautado
previamente.
Fase 3. Duración: variable. Es una dieta de
consistencia blanda. El objetivo es introducir alimentos de textura mas
consistente. Se valorará el mantenimiento de suplemento dietético
si el aporte proteico es insuficiente. Se mantiene el tratamiento previo.
Fase 4. Se introducen alimentos sólidos. Se
recomiendan 5-6 comidas diarias de bajo volumen. Es una dieta de mantenimiento,
hipocalórica y equilibrada, adaptada a las necesidades del paciente,
libre “pero con restricciones”, evitando el consumo de azucares
simples, bebidas azucaradas, carbonatadas, alcohólicas y que contengan
cafeína. Se limitara el aporte de grasa a 20-30 gramos diarios. Se
valora la necesidad de mantener el tratamiento con hierro, manteniendo a largo
plazo el preparado de calcio y vitamina D; Vitamina B12 intramuscular
según necesidades, complejo polivitamínico y mineral.
De manera resumida el
objetivo de las revisiones es: Objetivar el éxito del tratamiento
realizado y la mejoría de las comorbilidades. Detectar complicaciones
tardías secundarias a la cirugía, signos de déficit de
macro y micronutrientes por una dieta inadecuada, malabsorción o
intolerancia digestiva. Promover hábitos dietéticos saludables y
ejercicio físico.
Insistir en el
cumplimiento de la dieta recomendada y en el tratamiento preescrito “de
por vida”.
Prohibir el consumo
de tabaco y bebidas alcohólicas.
Detectar alteraciones
de la conducta alimentaria, sobreingesta, ingesta compulsiva, ansiedad y
depresión. En estos casos y en pacientes con antecedentes de: problemas
socioeconómicos graves, alteración de la personalidad y conducta,
retraso mental, historia de depresión, ansiedad, bulimia, abuso de
alcohol y drogas se programará la atención continuada por
psicólogos clínicos y psiquiatras. Es de destacar el beneficio de
la participación en talleres de apoyo grupal en pacientes sometidos a
cirugía bariátrica.
Como practica
habitual se determinaran: Tensión arterial; parámetros
antropométricos: Peso, IMC, porcentaje de sobrepeso perdido (PSP),
parámetros bioquímicos: Bioquímica con proteinograma,
hemograma y fórmula, coagulación, determinación de vitamina
B12 y ácido fólico, 25-OH vitamina D, ferrocinética en
caso de detectar anemia. Hb1Ac y control glucémico en caso de Diabetes o
intolerancia a los HC. Solicitar determinación de densitometría
ósea periódicas (DXA) y PTHi si existe alteración del
metabolismo fosofocálcico y osteopenia previa o tras la cirugía.
No hay que olvidarse
de la realización de cuestionarios para la detección de cambio de
hábitos dietéticos y conductas y para la evaluación de la
calidad de vida.
Hay que tener en
cuenta la colaboración del equipo quirúrgico con los cirujanos
plásticos, tras la estabilización del peso es frecuente que el
paciente demande reparación quirúrgica de los colgajos
cutáneos.
Se recomendará
evitar el embarazo hasta 18 meses tras
la Cirugía.
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Visita consulta |
Cirugía |
Endocrino Dietista |
Evaluación Fïsica |
Control Analítico |
DXA |
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1 mes |
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Si |
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Si |
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2 meses |
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No |
No |
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3 meses |
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Si |
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No |
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6 meses |
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9 meses |
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1 año |
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18 meses |
No |
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2 años |
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Si |
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30 meses |
No |
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No |
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3 años |
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Si |
Si |
Si |
Si |
Un tratamiento
quirúrgico adecuado no garantiza el pronóstico favorable a largo
plazo, es necesario un manejo multidisciplinar para conseguir una
pérdida de peso adecuada y mantenida en el tiempo. El paciente debe
conocer y estar preparado para afrontar las complicaciones potenciales de la
intervención, debe aprender a adaptar su dieta y a controlar sus
impulsos mediante estrategias y apoyo especializado.
Es importante el
seguimiento tras la cirugía para que el paciente sea capaz de mantener
la pérdida de peso y consecuentemente el control de las comorbilidades.
Santiago Rodeiro Marta
Servicio de Endocrinología y
Nutrición. Complejo Hospitalario de Pontevedra